Formulario de Demográficos

Recibimos fondos de fuentes que nos requiere coleccionar las respuestas a algunas preguntas sobre la gente que visita nuestro sitio de web. Por favor tome un momento para contestar las preguntas abajo. Aunque no es estrictamente obligatorio, es completamente confidencial, y nos ayuda asegurar que el servicio está disponible en el futuro.

¿En cuál ciudad vive Ud.? (apúntela aquí o apunte “niego contestar”)

¿Cuál es su código postal.? (apúntelo aquí o apunte “niego contestar”)

¿Cuántas personas hay en su familia que viven juntos? (1-10+, niego contestar)

¿Cuál es el ingreso mensual para la familia, antes de los impuestos? (apúntelo aquí o apunte “niego contestar”):

¿Cuál es su raza? (elige todos que apliquen): Nativo Americano, Asiático Americano, Afro Americano, Hawaiano/Isleño Pacífico, Blanco, Otro, niego contestar)

¿Es Ud. Hispano? (sí, no, niego contestar)

¿Cuál es su sexo? (femenino, masculino, otro, niego contestar)

¿Alguien en su familia tiene una discapacidad? (sí, no, niego contestar)

¿Es Ud. una mamá soltera con los niñ@s todavía viviendo consigo? (sí, no, niego contestar)

¿Si Ud. vive en un lugar construido ante del 1978, su propietari@ le dio el folleto azul sobre como prevenir el envenenamiento por plomo? (sí, no, construido después del 1978, niego contestar)

*Niñ@s bajo la edad de 6 años están particularmente vulnerable al envenenamiento por plomo en viviendas construidas antes del 1978. Para mas información sobre como prevenir el envenenamiento por plomo, por favor visite al http://www.leadline.org *